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仮申込み

　以下の申込フォームに必要事項を記入の上、「確認画面へ」ボタンを押してください。
　※は必須項目です。
　確認後、ご連絡いたします。
　送信後は、自動返信メールが届きます。(届かない場合は、メールアドレスを間違えて入力している可能性があります)
　自動返信メールを受信できるように、ご利用のスマホ、携帯電話でドメイン指定受信を設定お願いいたします。
　指定ドメインは@cosmosg.jp　です。

入校車種※

18.その他の場合、内容をご記入下さい。
入校希望日
月 日頃
※ご希望にそえない場合があります。
教習可能な時間帯
午前　　 午後　　 夜間
時間帯
入校コース
スタンダードコース(9：00〜17：40)
フリータイムコース(9：00〜20：40)
短期コース(9：00〜17：40)
　※繁忙期（12月〜3月末）は申込みできません
学生コース(学生証の提示が必要です)
氏名※
氏　 名　　　
フリガナ(全角)
性別※
男性 　　　　 女性
生年月日※
昭和　　　　 平成　
年 月 日 　 歳
郵便番号
現住所※
連絡先※
自宅TEL
携帯電話
※携帯をお持ちでない方は、999と入力ください
職業

その他
勤務先または学校名
勤務先ＴＥＬ
メールアドレス※
現有免許※
なし
原付
普通（普通AT限定）
準中型（準中型5t限定　準中型5tAT限定）
中　型（中型8t限定　　中型8tAT限定）
大型
普自二（普自二AT限定　 普自二小型限定）
大自二（大自二AT限定）
けん引　　　
大型特殊
普通二種（普通二種AT限定）
その他限定条件
料金支払（予定）※
一括 　　
ローン(事前のお申込み・審査が必要です)
申告欄※
(1)病気を原因としてまたは原因は明らかでないが意識を失ったことがある。
ない　　　　 ある
(2)病気を原因として発作的に身体の全部または一部のけいれんまたは麻痺を起したことがある。
ない　　　　 ある
(3)十分な睡眠を取っているにもかかわらず、日中、活動している最中に眠り込んでしまうことが週3回以上ある。
ない　　　　 ある
(4)病気を理由として、医師から免許の取得や運転を控えるよう助言を受けている。
いいえ　　　 はい
(5)身体に障害がある
ない　　　
ある(具体的内容)
(6) (1) 〜 (5)のいずれかに該当し、すでに運転適性相談を終了している。
いいえ　　
はい 担当
(7)運転免許の取消処分を受けたことが
ない　　　　 ある
(8)運転免許を失効したことが
ない　　　　 ある
(9)応急救護処置が免除される資格の有無（医師、看護師等)
ない　　　　 ある
(10)教習中などにおける手話通訳や筆談等の配慮を希望しますか。
しない　　　 する
(11)以前に当校を卒業した経験はありますか。
ない　　　　 ある
(12)※中型・大型・二種に入校される方のみご記入ください
普通免許取得年月日
年 月 日 経験 年
紹介者
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同意する※
　　　　 同意する
ご案内の方法について※
（※入校日等により、ご希望に添えない場合がございます。あらかじめご了承ください）

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